Générer une observation
Mode sans base de données
Code patient (alias interne)
Identité
Nom
Prénom
Âge
Sexe
État civil
Enfants (nb)
Profession / Scolarité
Origine
Domicile
Couverture médicale
Motif de consultation
Mode d’entrée
Unité / service
Symptômes principaux (cochez)
Agitation
Hétéroagressivité
Propos délirants
Hallucinations
Insomnie
Idées suicidaires
Tentative de suicide
Trouble du comportement
Détails (libre)
Le tout rentrant dans le cadre de
Histoire de la maladie (chronologie)
Ajoutez des
années
puis décrivez les faits. L’IA rédigera la section en conditionnel passé.
+ Ajouter une année
Antécédents
Perso/psy (suivi)
Perso/psy (hospitalisations)
Perso/psy (TS / idéations)
Pas d’ATCD de tentative de suicide
Perso/psy (épisodes thymiques)
Pas d’ATCD d’épisodes thymiques
Médico-chirurgicaux
Pas d’ATCD médicochirurgicaux
Judiciaires
Pas d’ATCD judiciaires
Familiaux
Pas d’ATCD familiaux rapportés
Troubles de l’usage (cochez)
Tabac
Cannabis
Alcool
Benzodiazépines
Autre :
Éléments biographiques
Niveau socio-économique
Famille / fratrie
Enfance
Scolarité
Parcours professionnel
Situation actuelle
Entretien psychiatrique — 11 points (sans numérotation)
Apparence générale
Moyenne corpulence ; porte un PC et une clé USB (qu’il présente comme « preuves »).
Soins corporels et tenue
Hygiène correcte ; veste en cuir noire, pantalon noir ; cheveux bien coiffés.
Attitude vis-à-vis de l’examinateur
Contact familier, intrusif ; tente à plusieurs reprises de câliner le médecin.
Activité psychomotrice / comportement
Agité ; ne tient pas en place.
Langage (discours)
Logorrhée ; réclame à maintes reprises une feuille pour écrire.
Cours de la pensée (forme)
Fuite des idées.
Contenu de la pensée
Délire flou, mal systématisé : mégalomaniaque (p. ex. « je gagne des dollars avec l’IA/e-commerce »), mystico-religieux et persécutif (parents « kofâr », images de Jésus à la maison) ; mécanismes intuitif/interprétatif ; forte charge affective ; propos de supériorité vis-à-vis du père.
Perceptions
Négatives : pas de troubles perceptifs rapportés, pas d’attitudes en faveur.
Humeur et affect
Humeur expansive ; affect congruent (hypermimie notée).
Fonctions cognitives de base
Vigilant, bien orienté temps/espace, attentif ; mémoire semble conservée.
Insight et jugement
Trouble de l’insight et du jugement.
Au total / Diagnostics / Conduite à tenir
Au total (sera généré automatiquement)
Diagnostics (en phrases)
Conduite à tenir : les points
1, 2, 5, 6, 7
sont fixes. Les points
3 et 4
ci-dessous sont éditables.
3/ Mettre sous :
4/ Si refus de la voie orale :
1/ Hospitalisation — 2/ Bilan : NFS, iono complet, BH, BR, bilan lipidique, bilan thyroïdien, CRP, sérologies syphilitiques/hépatites + ECG — 5/ Salle de protection + contention si agitation — 6/ Psychoéducation — 7/ PEC usage de SPA.
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